심리상담 및 검사 신청서

신 청 일:          년        월        일

이 름					생년월일		년 월 일생					만 세			남 / 여 / 기타
소 속	학부 전공(과) 학년 학기									학 번
동아리				휴학여부		현재 휴학 중 or 번: (기간: ~ )				휴학 사유			병역, 연수, 교환학생, 건강, 적응, 기타( )
현주소									연락처
									E-mail
주거지	자가, 하숙, 자취, 기숙사, 친척집, 기타( )								종교				개신교 ․ 천주교 ․ 성공회 ․ 불교 ․ 없음 ․ 기타( )
병 역	현역 ․ 공익 ․ 면제 ․ 미필
출신고교	(지역: )				재수여부			무, 재수, 삼수이상	입학경위			정시, 수시, 특례, 편입
상담 및 검사경험			무 / 유 (검사 종류: 상담: 언제 , 어디서 )
찾아온 경위		자진 ․ 안내문 ․ 친구소개 ․ 가족권유 ․ 교수권유 ․ 기타( )									찾아온 이유			□심리검사 및 해석 □정기적인 상담
검사받고 싶은 영역 (여러 검사 동시 신청 가능)			검사유형		내용											✅
			상담신청형		상담을 위해 심리상태, 성격특성, 행동양식, 정서 상태 등을 종합적으로 이해하는 검사 (실시검사 : MMPI-2 + TCI + SCT / 소요시간 : 2시간 이내)
			자기탐구형		나의 성격유형, 타고난 기질과 성장하면서 형성된 성격을 이해하는 검사 (실시검사 : MBTI + TCI / 소요시간 : 1시간 이내)
			자기고민형		나의 심리상태, 성격특성, 행동양식, 정서 상태 등을 종합적으로 이해하는 검사 (실시검사 : MMPI-2 + TCI + SCT / 소요시간 : 2시간 이내)
			진로탐색형		나의 진로 준비상태 및 성격과 흥미를 고려한 적성을 이해하는 검사 (실시검사 : U&I진로탐색검사 + TCI / 소요시간 : 1시간 이내)
			학업개선형		나의 학업 스타일 및 전반적인 학습방법을 이해하는 검사 (실시검사 : U&I학습유형검사 / 소요시간 : 30분 이내)
상담에서 나누고 싶은 어려움			학교적응 ․ 학업 및 진로 ․ 가족 관계 ․ 친구 관계 ․ 성 관련 ․ 성격 ․ 정서 ․ 행동 및 습관
			구체적으로:
상담에 대한 기대

▶ 가족 관계

관계	나이	직업	학력	동거여부	종교	친밀도 (5 매우 좋음 ~ 1 매우 나쁨)
						5 4 3 2 1
						5 4 3 2 1
						5 4 3 2 1
						5 4 3 2 1
						5 4 3 2 1

▶ 상담 가능한 모든 시간에 V표를 해주세요(많이 체크할수록 빠른 배정 가능)

시간 요일	월	화	수	목	금
9시
10시
11시
1시
2시
3시
4시

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20     년       월       일

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