急救箱租用申请表

活动时间	自20 年 月 日至 月 日
所属院系
代表者	姓名: 联系电话:
活动人数	名
活动内容
活动地点
归还预定日期	20 年 月 日
归还日期 (※此栏不必填写)	20 年 月 日	盖章

※ 须在活动开始两天前提交申请表

※ 租用时须交1万韩元押金，归还急救箱后可取回押金

[同意收集使用个人信息]

1. 收集使用目的:租用急救箱及返还押金

2. 收集使用的个人信息:姓名、所属院系、联系方式

3. 信息保存使用期限:6个月（急救箱未归还时信息保存至归还时为止）

※ 若对以上各项不予以同意,将不能使用急救箱租赁服务。

∨ 基于上述理由申请租用急救箱。

∨ 急救箱损坏、丢失时将全权负责。

∨ 同意对个人信息的收集和使用。

申请人                   (印)

圣公会大学 健康增进中心 台启